POKA YOKE (2)

Într-un articol anterior am ajuns la concluzia că ne-ar fi util să avem la dispoziţie nişte metode care să ne ajute să nu mai greşim, pentru ca totul să ne iasă bine de la prima încercare. Iar Shingo a inclus toate aceste metode sub conceptul de POKA YOKE.

A nu mai greşi este echivalent a nu mai avea rateuri, eşecuri, respectiv a nu mai produce defecte, dacă prin defect înţelegem orice tip de rezultat nedorit/nesatisfăcător al acţiunilor noastre.

În industrie, aşa a apărut conceptul „zero defecte”, care implică respectarea următoarelor 3 reguli simultan, la fiecare post de lucru dintr-o organizaţie, respectiv:

1. Nu accepta un produs defect
2. Nu realiza un produs defect
3. Nu trimite la postul următor de lucru un produs defect

Dacă vrem să tindem spre „Zero Defecte”, Poka Yoke ne ajută în provocarea asumată, deoarece este super ca totul să ne iasă bine din prima, dar şi mai asiguraţi ne-am simţi dacă în loc să ne bazăm doar pe priceperea noastră şi pe noroc, am pune la lucru nişte soluţii care să facă imposibilă apariţia vreunei erori în deciziile şi acţiunile noastre. Şi nu vă fie teamă că vom deveni nişte roboţi, prin nivelul de perfecţiune la care ar ajunge viaţa noastră! Din fericire (sau nu?), singura certitudine în viaţă este că nu există certitudine sau perfecţiune, deci este imposibil ca vreun om să fie infailibil!

Totuşi trebuie înţeles că Poka Yoke este o metodologie specifică de îmbunătăţire continuă, şi nu o metodă ce se aplică spontan şi punctual, atunci cînd ne lovim accidental de o problemă în viaţa de zi cu zi. De exemplu, vestita calitate a românilor de a se „descurca” în cele mai neaşteptate situaţii, se poate încadra în categoria de „corecţii” găsite şi aplicate ad hoc pentru a ieşi din anumite situaţii limită. Poka Yoke înseamnă mult mai mult decît atît, chiar dacă uneori corecţiile determinate intuitiv se pot transforma în nişte dispozitive de tip Poka Yoke de mare utilitate. Voi reveni la acest aspect un pic mai tîrziu în continuarea acestei serii de prezentări referitoare la Poka Yoke. Pentru moment doresc să clarific oarecum terminologia utilizată în domeniu, respectiv aş vrea să supun discuţiei trei cuvinte care aparent pot fi utilizate ca sinonime: EROARE, GREŞEALĂ, DEFECT.

Defecte, erori şi greşeli

Dacă analizăm activitatea curentă de producţie, pot fi identificate cel puţin următoarele cauze ale producerii defectelor, care pot apărea pe toată durata ciclului de viaţă al unui produs:

  • Echipamentele de lucru şi dispozitivele existente (defecte cauzate de defectarea echipamentelor sau de funcţionarea anormală)
  • Metodele de lucru (defecte cauzate de proiectarea neadecvată a produselor, proceselor şi procedeelor de lucru)
  • Modul de comunicare a informaţiilor: instrucţiuni, comenzi de lucru, etc. (defecte cauzate de proiectarea şi realizarea neadecvată a instrucţiunilor de lucru)
  • Materialele şi componentele utilizate (defecte cauzate de calitatea necorespunzătoare a materialelor utilizate)
  • Oamenii (defecte cauzate de erorile umane).

Practic, pentru fiecare din cele 5 cauze ale defectelor, se pot identifica o serie de factori de risc pentru apariţia erorilor, respectiv:

1. Factori de risc proprii mijloacelor de producţie (echipamente, dispozitive, materiale)  – care determină funcţionarea necorespunzătoare

      • Factori de risc mecanic, termic sau electric (eliberarea necontrolată a energiei cinetice, termice sau electrice încorporate în mijloacele de producţie sau în părţi ale acestora)
      • Factori de risc chimici sau biologici (risc generat de proprietăţile chimice sau bilologice ale substanţelor utilizate în procesul de muncă)
      • Factori de risc de sub/suprasolicitare a executantului (condiţiile de îndeplinire a sarcinii de muncă impuse de caracteristicile mijloacelor de producţie)

2. Factori de risc proprii metodelor de muncă

      • Conţinut sau structură necorespunzătoare a sarcinilor de muncă în raport cu metodele de muncă
      • Sub/supradimensionarea cerinţelor impuse executantului, respectiv necorespunzătoare posibilităţilor acestuia

3. Factori de risc proprii mediului de muncă

▫ Depăşirea nivelului sau intensităţii funcţionale a parametrilor specifici, precum şi de apariţii ale unor condiţii de muncă inadecvate: factori de risc chimic, fizic (mecanic,termic,electric), biologic; factori de stres.

4. Factori de risc proprii resurselor umane

Erori umane.

Defectele sînt abateri de la specificaţia produsului şi ca sinonime se pot folosi: deficienţe, neconformităţi, imperfecţiuni, nerealizări etc. Defectele apar ca urmare a producerii unor erori, respectiv în cazul unor:

  • Erori umane: operaţii neexecutate sau greşit executate
  • Componente lipsă sau nefuncţionale
  • Materiale neadecvate
  • Echipamente reglate necorespunzător
  • Scule şi dispozitive pregătite necorespunzător
  • Condiţii necorespunzătoare de mediu: praf, umezeală, etc.
  • Proiectare şi documentaţii necorespunzătoare sau utilizate necorespunzător.

Pentru a înţelege modul de producere a defectelor, James Reason a propus Modelul şvaiţerului, prezentat în imaginea alăturată.

Erorile umane

“Omul este o creatură făcută spre sfîrşit de săptămînă, cînd Dumnezeu era deja obosit.” (Mark Twain)

Prin erori umane se înţeleg abaterile de la modul recomandat de lucru (greşeli, omisiuni, inexactităţi, etc.) – o acţiune sau o lipsă de acţiune care determină un rezultat neintenţionat. Erorile se pot împărţi în două categorii principale:

  1. Omisiuni;omisiunea este o deviere de la modul adecvat sau corect de lucru. În categoria omisiunilor intră erorile de acţiune (de execuţie), erorile de recepţie, prelucrare şi interpretare a informaţiei, scăpări din cauza lipsei de atenţie.
  2. Greşeli;o greşeală este o eroare făcută ca urmare a unei judecăţi deficitare, din cauza lipsei cunoştinţelor necesare sau a intenţiei . În această categorie, a greşelilor, intră erorile de intenţie (de planificare), respectiv erori de percepţie, de decizie, de lipsă de cunoştinţe.

Rasmussen şi Jensen clasifică erorile umane în 3 mari categorii: erori cauzate de incompetenţă, erori cauzate de nerespectarea regulilor şi erori cauzate de lipsa cunoştinţelor necesare. Alţi autori au realizat alte clasificări şi enumerări ale erorilor umane, printre care se pot enumera:

a)     Erori de înţelegere – de recepţie, prelucrare şi interpretare a informaţiei: erori din cauza lipsei de concentrare, erori din cauza neînţelegerii – înţelegerea greşită sau neînţelegerea specificaţiilor / instrucţiunilor

b)     Erori de decizie: erori deliberate (nerespectarea regulilor): uneori decidem că anumite reguli nu se aplică în situaţia noastră şi le încălcăm – de exemplu: trecem strada pe roşu, pentru că nu vedem nicio maşină pe moment, chiar dacă copiilor noştri le cerem să treacă doar pe verde!

c)      Erori de execuţie: lipsă de pregătire şi/sau de experienţă, oboseală, factori de mediu neadecvaţi: lumină, zgomot, vibraţii, …, capacitate limitată sau inexistentă a simţurilor (văz – miopie, daltonism, etc., auz, miros, pipăit, eventual gust)

d)     Erori de autoreglaj: erori de identificare, erori determinate de întîrzieri în luarea deciziei, erori din cauza surprizei

e)      Erori cu intenţii ostile: lipsa bunului simţ sau a liberului arbitru – unii au un punct propriu de vedere şi evită să-l declare deschis, dar acţionează în consecinţă (de exemplu, sabotaj)

f)       Erori din lipsă de standarde: lipsa de comunicare corespunzătoare; uneori nu ştim ce să facem pentru că situaţia în care ne aflăm nu a fost menţionată în instrucţiunea de lucru – de exemplu: o piesă simetrică poate fi montată în mai multe feluri, fără a şti care este de fapt poziţionarea corectă

g)     Erorile de începători – cauzate de lipsa de pregătire şi/sau de experienţă sau experienţa neadecvată: credem că putem face ceva, chiar dacă facem pentru prima oară – de exemplu: un şofer începător pe o maşină nouă crede că are loc să treacă sau să parcheze într-un spaţiu îngust şi accelerează, fără să se gîndească la consecinţe

h)     Erori neintenţionate sau din neatenţie: lipsă de concentrare, neatenţie, distragerea atenţiei, întreruperi repetate, oboseală; uneori din lipsă de atenţie nu observăm ce facem / ce se întîmplă – de exemplu: cineva cufundat într-o carte uită să coboare din tren la staţia dorită

i)       Erori de identificare: confuzie, uneori nu vedem pădurea din cauza copacilor şi putem face confuzii

j)       Erori din cauza uitării: atunci cînd nu ştim că nu mai ştim să facem ceva

k)      Erori determinate de întîrzieri: uneori luăm decizii cu întîrziere – de exemplu: şoferul începător nu apreciază corect distanţa şi apasă pe frînă cu întîrziere

l)       Erori din cauza surprizei: uneori apar situaţii noi, în care nu ştim ce se întîmplă şi ce să facem – de exemplu: un şofer începător are pană, sau cineva supus unui sondaj pe stradă nu ştie că în apă avem de două ori mai mult hidrogen ca oxigen

m)   Erori de măsurare – erori de Tip 1 sau Tip 2 (vezi definiţia acestor erori în orice manual de statistică).

Oricum, numărul erorilor umane depinde de o serie de factori organizaţionali şi de mediu care contribuie la favorizarea apariţiei erorilor umane, printre care se află: complexitatea proceselor sau a echipamentelor, folosirea forţată a memoriei, activităţi cu grad mare de concentrare a atenţiei pe termen lung, variabilitate mare a metodelor, materialelor şi activităţilor, intervenţii umane contradictorii, stres şi presiunea timpului, precum şi cultura organizaţională ierarhică.

Atenţie! Erorile sînt cauzele apariţiei defectelor! Defectele sînt efectele erorilor comise!

În prezent, există două concepte care rivalizează, referitoare la erorile umane. Prima abordare ete că erorile umane sînt inevitabile! Doar „Errare humanum est.”! Este cert că oricine poate greşi şi nu întotdeauna cel care greşeşte este singurul vinovat! Juran susţinea că managerii răspund de 80% din erorile angajaţilor. De obicei, erorile umane sînt considerate normale şi acceptabile , motiv pentru care se stabilesc rate acceptabile de neconformităţi sau rebuturi în procesul de producţie. De exemplu, dacă rata acceptabilă este de 0,1%, înseamnă că ni se pare normal ca 1 client din 1000 să primească un produs defect.

A doua poziţie este că „erorile umane pot fi eliminate”. Astfel, se susţine că orice tip de eroare poate fi prevenită sau eliminată şi că oamenii fac mai puţine erori dacă li se asigură anumite condiţii de lucru. Iar aici se vorbeşte de faimoasele teorii ale motivării extrinseci, deşi în practică niciodată nu si-au dovedit validitatea, la nivel general sau pe termen mediu şi lung!

Shigeo Shingo spunea că “… apariţia unui defect este rezultatul unor condiţii sau acţiuni şi nu este posibilă eliminarea tuturor defectelor doar prin căutarea şi eliminarea cauzei. Cauzele defectelor se află în erorile operatorilor, iar defectele apar ca rezultat al neglijării acestor erori. În consecinţă, greşelile făcute nu se transformă în defecte dacă erorile operatorilor sînt descoperite şi eliminate din timp.”

Trebuie deci reţinut că greşelile (erorile umane) sînt inevitabile, deoarece omul este supus greşelii, indiferent de condiţiile motivaţionale asigurate şi de încurajările pe care le primeşte. Defectele (respectiv greşelile regăsite în produsele furnizate clienţilor) apar ca efect al erorilor umane, de aceea defectele trebuie considerate complet evitabile, iar aici este domeniul în care Poka Yoke îşi poate manifesta potenţialul şi beneficiile. Erorile nu se vor transforma în defecte dacă există un sistem de feedback şi dacă se întreprind acţiuni acolo unde se poate produce eroarea.

Într-un articol viitor voi scrie despre cum putem acţiona pentru a preveni sau repara erorile înainte de a se transforma în defecte.

This entry was posted in Lean. Bookmark the permalink.

2 Responses to POKA YOKE (2)

  1. Cristina says:

    Aşa este, Poka Yoke nu implică roboţi sau procese 100% automatizate, ci oameni atenţi la tot ce se poate întîmpla în jurul lor, care îşi doresc rezultate mereu bune şi nu aşteaptă să vină tot timpul alţii să le spună ce au de făcut mai bine, ci caută să vină şi ei cu soluţii de bun simţ pentru a-şi uşura munca şi a evita din ce în ce mai mult apariţia de greşeli.
    Într-una din primele cărţi despre TPS pe care le-am citit, era un exemplu de Poka Yoke dintr-o fabrică japoneză, pe care îl dau de obicei atunci cînd vine vorba despre metode şi dispozitive de eliminare sau prevenire a erorilor. Era vorba despre un muncitor care transporta containere cu piese într-o secţie de prelucrări mecanice, cu ajutorul unui cărucior. Cum pe traseul parcurs de el erau nişte mici canale de colectare a unora dintre fluidele utilizate la prelucrările mecanice, muncitorul respectiv a observat că, ori de cîte ori trecea cu căruciorul peste muchiile respectivelor canale, cădea cel puţin o piesă din cele transportate, din cauza denivelării pardoselii. Atunci el a propus să acopere respectivele denivelări de pe traseul de transport cu mici bucăţi de tablă, ca nişte mici punţi peste care roţile căruciorului să treacă fără ca piesele să se dechilibreze şi să cadă din containerele de deasupra. Bineînţeles că propunerea a fost acceptată, aşa că loturile de piese nu au mai ajuns descompletate la postul următor de prelucrare.
    Pe atunci, întrebarea pe care mi-am pus-o a fost: chiar era nevoie să se includă într-o carte un astfel de exemplu? Ce ar avea un inginer de învăţat dintr-o situaţie de acest gen? Acum mi-este mai clar – inginerii nu posedă toate cunoştinţele despre toate micile amănunte care însumate constituie o sarcină de realizat a unei persoane aflate pe un flux de producţie. Cum cineva care nu stă 100% din timp alături de cel care execută o anumită sarcină nu poate şti tot ce se întîmplă secundă de secundă acolo, nu-şi poate imagina nici incidentele care pot pune la limită în pericol rezultatele de obţinut, deci nu poate găsi soluţii de unul singur.
    Iar micile îmbunătăţiri pot conduce apoi uneori chiar la invenţii sau inovaţii valoarose, dacă cineva sesizează potenţialul ideilor mici, care nu trebuie lăsate neexploatate!

  2. Mugur says:

    Este interesant cum au inteles unele companii sa implementeze Poka-Yoke prin cumpararea a diferite dispozitive care mai de care mai sofisticate si scumpe. De fapt, conceptul este bazat pe proiectarea de dispozitive simple si foarte ieftine in asa fel incat sa nu devina o povara mai mult decat un ajutor in sensul in care se defecteaza mai des decat echipamentele pe care sunt instalate.

    Dr. Shigeo Shingo a spus un lucru foarte important care ar trebui inteles de noi toti. O sa incerc sa il traduc cu toate ca nu stiu cat de bine, pentru ca a fost odata tradus din japoneza in engleza…

    Totusi, el a zis:

    “Nu este dispozitivul Poka-Yoke in sine dar in special aplicarea a sute de astfel de dispozitive foarte simple de protectie impotriva erorilor care, zi de zi, au produs miracole in mentinerea calitatii in diferite industrii din lume.

    Fiecare (dispozitiv) este relativ simplu – ceva ce oricine poate fabrica singur. Dar, este totalitatea, sutele de dispozitive, care par aproape de speriat.”

    Intr-adevar, nu stiu daca chiar am tradus 100% bine dar imi aduc aminte cum un operator dintr-o fabrica japoneza avea grija de probabil 20 de masini cel putin care lucrau intr-un pas ametitor. Multimea de dispozitive Poka-Yoke instalate facea posibila productia de piese fara rebuturi si foarte eficient.

    O sa adaug si varianta in engleza ca poate multi vreti originalul. Inca odata, imi pare rau daca nu am tradus perfect.

    Deci, in engleza:

    “It is not one poka-yoke device, but the application of hundreds of these very simple fail-safeing mechanisms that, day after day, has brought the quality miracle to industries around the world.

    Each one is relatively simple – something you easily could do on your own. But it is the totality, the hundreds of devices, that is almost frightening to behold.”

    Foarte bun articol Cristina! Il astept pe urmatorul!

    Mugur

Leave a Reply to Mugur Cancel reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *